Onderzoeksraad Veiligheid rapport over salmonella-zalm

Voedsel- en Warenautoriteit verzaakt in affaire
Vandaag publiceerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) haar rapport naar aanleiding van de uitbraak van een salmonellabesmetting in gerookte zalm in 2012. In het rapport met de naam ‘Salmonella in gerookte zalm’ is te lezen, dat de bron van de uitbraak is opgespoord, maar dat de beheersing van een dergelijke uitbraak in de toekomst beter moet. Noch de producent van de gerookte zalm, noch de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit was namelijk voldoende voorbereid op een voedselveiligheidsprobleem van deze omvang. Een van de conclusies van het rapport was, dat er te weinig afstemming was geweest tussen alle betrokken bedrijven en de verschillende overheidsinstanties. Hierdoor is, zowel bij de bedrijven als bij consumenten, verwarring ontstaan.

Vier overlijdensgevallen in verband gebracht met besmetting

Het overlijden van vier mensen is in verband gebracht met de onderzochte salmonellabesmetting. Eind 2012 waren er bij het RIVM 1200 geregistreerde ziektegevallen gemeld. Bij deze ziektegevallen was de besmetting bevestigd door laboratoriumonderzoek. Geschat wordt dat uiteindelijk zo’n 23.000 mensen minimaal enkele dagen ziek zijn geweest door het eten van de besmette zalm.

Meldingen besmetting door Zalm bij RIVM – Bron: OvV

Drost behartigt belangen slachtoffers

Drost Letselschade behartigt de belangen van ongeveer 550 salmonella-slachtoffers. Ook staat Drost verschillende nabestaanden van door de salmonellabesmetting overleden slachtoffers bij. Yme Drost, register-expert Personenschade en algemeen directeur van Drost Letselschade: “Gelukkig zijn de meeste schades inmiddels afgewikkeld. Met de verzekeraar ben ik echter nog steeds in onderhandeling over de afhandeling van ongeveer 30 grotere schadezaken. Ik ga er overigens vanuit dat de aansprakelijke verzekeraar ook in die zaken aan haar verplichtingen zal voldoen.”

Besmettingen opsporen en producten van de markt

Normaal gesproken heeft een besmetting met de salmonellabacterie relatief milde gevolgen. Maar er zijn ook gevaarlijker ziekteverwekkende bacteriën, die zich via voedsel kunnen verspreiden. Gedacht kan dan bijvoorbeeld worden aan de EHEC-bacterie. De Onderzoeksraad acht het daarom van belang dat besmettingen niet alleen snel worden opgespoord, maar dat de besmette producten vervolgens ook snel van de markt worden gehaald. Ook moet consumenten duidelijk worden gemaakt, wat zij moeten doen met al gekochte producten, die mogelijk besmet zijn.

Poreuze schaal – Bron: rapport OvV

Besmettingshaard: herbruikbare platen

Voor wat betreft de salmonellabesmetting in de gerookte zalm, bleek de haard van de bemetting te liggen in een productielijn in de Griekse vestiging van de firma Foppen Paling & Zalm uit Harderwijk. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat Foppen veel zorg besteedde aan de veiligheid van zijn voedselproducten.Toch had Foppen geen rekening gehouden met een mogelijke salmonellabesmetting. Reden hiervoor was dat een dergelijke besmetting nog niet eerder in de visbranche was geconstateerd. Bij de onderhavige besmetting bleek dat de salmonellabacterie zich had genesteld in de poreuze kern van herbruikbare platen. Op die platen werd de vis tijdens de productie over de lopende band verplaatst. Deze herbruikbare platen waren net voor de uitbraak in gebruik genomen vanuit een oogpunt van duurzaamheid. Voor die tijd gebruikte Foppen wegwerpschalen.

Enige kritiek van de Onderzoeksraad krijgt de firma Foppen over de in eerste instantie te beperkte terugroepactie en de codificatie op de zalmverpakking. Maar in zijn algemeenheid oordeelt de Onderzoeksraad mild over de Harderwijkse visfabrikant.

Niet voorbereid op probleem voedselveiligheid van deze omvang

Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft na de salmonella-uitbraak de bron van de besmetting opgespoord. Daarna bleek echter dat de overheid en de betrokken bedrijven niet goed voorbereid waren op een voedselveiligheidsprobleem van deze omvang. Er ontstond onzekerheid bij Foppen en bij betrokken supermarktketens door de wijze waarop de Nederlandse Voedsel en Warenautoriteit (NVWA) als nationale autoriteit communiceerde. Niet duidelijk was het wat er van de betrokken partijen werd verwacht.

Salmonella besmetting in vogelvlucht – Bron OvV

Terughalen besmette zalm duurde te lang

Natuurlijk is het de primaire verantwoordelijkheid van ieder voedsel producerend bedrijf om adequaat actie te nemen als er een probleem is met de voedselveiligheid. De NVWA had echter moeten ingrijpen toen een adequate actie en bestrijding van de problematiek uitbleef. Bij de salmonellabesmetting waren zoveel partijen en producten betrokken, dat de betrokken bedrijven geen overzicht hadden. De NVWA liet na in te grijpen toen het deze bedrijven niet lukte een gezamenlijk plan van aanpak te maken. Daar had echter wel een taak voor de NVWA gelegen. In plaats daarvan ging de aandacht van de NVWA hoofdzakelijk uit naar haar handhavende rol. Hierdoor heeft het terughalen van de besmette producten langer geduurd dan nodig en was het voor consumenten niet duidelijk, dat zij gevaar liepen en wat zij moesten doen. Als nationale autoriteit op het gebied van onder meer voedselveiligheid moet de NVWA krachtig kunnen optreden wanneer een uitbraak met bijvoorbeeld salmonella, of een ander voedselprobleem een grote omvang heeft.

Voedselverwerkende industrie moet lering trekken uit besmetting

De salmonella-uitbraak heeft geleerd, dat er een taak ligt voor de voedselverwerkende industrie voor wat betreft een betere voorbereiding op dit soort onverwachte en nieuwe risico’s. Deze industrie moet zich kritisch en alert opstellen ten aanzien van veranderende productieomstandigheden en signalen die kunnen wijzen op kwetsbaarheden in het productieproces. Daarnaast moeten deze bedrijven hun traceringssysteem verbeteren. Dan zijn zij namelijk ook voorbereid op een terugroep-actie, die zich uitstrekt over meerdere weken of maanden. De uitkomsten van het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid vragen om een versterkte organisatie van de incidentenbestrijding van de voedselbedrijven.