Een Duitse hoogleraar heeft onlangs geconcludeerd dat de ex-neuroloog Jansen Steur ook in Duitsland ernstig in de fout is gegaan. De hoogleraar werd in een civiele procedure als onafhankelijk deskundige benoemd door het Landesgericht Mainz. De deskundige stelde dat Jansen Steur meermaals verwijtbaar, onbekwaam en ondeskundig heeft gehandeld. Verder concludeerde de deskundige dat er sprake was geweest van een foute beoordeling en mogelijk vervalsing van EEG-uitkomsten.

Tot nu toe hebben Duitse ziekenhuizen waar Jansen Steur heeft gewerkt altijd ontkend dat de neuroloog daar fouten heeft gemaakt.

Jansen Steur functioneerde ten tijde van het verwijtbare handelen als assistent-arts in een ziekenhuis in het Duitse Worms. Op grond van het Duitse systeem stond Jansen Steur daar onder supervisie van een “Oberarzt”. Daarnaast lag een deel van de verantwoordelijkheid voor het handelen van Jansen Steur bij een “Chefarzt”.

Hersenontsteking?

Op 31 december 2010 wordt een 78-jarige Duitse vrouw in het ziekenhuis opgenomen. Jansen Steur, die op dat moment dienst doet als zaalarts, oppert de mogelijkheid van een hersenontsteking. Hoewel de deskundige die overweging niet goed kan volgen, stelt hij dat, als er aan een hersenontsteking wordt gedacht, er direct een lumbaalpunctie en hersenvocht onderzoek moet plaats vinden. Bij een hersenontsteking moet namelijk direct met de behandeling worden aangevangen. De lumbaalpunctie wordt echter pas 4 dagen later uitgevoerd.

Mogelijk alleen Uitdrogingsverschijnselen

De deskundige is van mening dat er op grond van de bevindingen direct na de opname aanwijzingen waren dat er sprake was van uitdrogingsverschijnselen, die de klachten van de vrouw zouden kunnen verklaren.

De volgende dag gaat het weer goed met de vrouw; er zijn geen klachten meer. Er wordt dan nog aanvullend onderzoek verricht. De deskundige concludeert, in tegenstelling tot de bevindingen van Jansen Steur, dat het EEG dat wordt gemaakt op 3 januari 2011 niet afwijkend is.

Normale bevindingen, toch lumbaalpunctie

Gelet op het klinische beloop en het normale EEG bestond er op 3 januari 2011 geen verdenking meer van een hersenontsteking, aldus de deskundige. Hoewel een lumbaalpunctie daardoor niet meer geïndiceerd is, wordt een dergelijke punctie op 4 januari 2011 toch nog door Jansen Steur – zonder de vereiste toestemming van de vrouw – uitgevoerd.

lumbaalpunctieJansen Steur prikt op grond van een moeilijk beweegbare rug “hoog” (in het gebied Th12-L1-L2). Er wordt drie tot vier maal geprikt, maar hersenvocht wordt niet verkregen. In aansluiting op de lumbaalpunctie klaagt de vrouw over pijn in haar rug. De pijn, die alleen maar erger wordt, vermindert niet na het toedienen van pijnstillers. Drie uur na de lumbaalpunctie tekent de verpleging aan dat de vrouw haar benen niet meer kan bewegen.

Gevolg: dwarslaesie

De deskundige stelt vast dat in het medisch dossier van een en ander geen enkel verslag of aantekening is te vinden. In het bijzonder zijn er geen aantekeningen over neurologisch onderzoek naar aanleiding van de mededeling dat betrokkene haar benen niet meer kan bewegen. Was dat onderzoek wel gedaan, aldus de deskundige, dan had in een veel vroeger stadium dan nu het geval is geweest, vastgesteld kunnen worden dat er sprake was van verlammingsverschijnselen. Dat is van groot belang, want de oorzaak van het niet kunnen bewegen van de benen bleek gelegen te zijn in een dwarslaesie (resp. conus/cauda-laesie), die werd veroorzaakt door een bloeding op de plaats waar de lumbaalpunctie was uitgevoerd. Dit laatste is uit latere operatiebevindingen gebleken.

Pas de volgende namiddag wordt de patiënte naar een daartoe gespecialiseerde orthopedische kliniek verwezen. Daar wordt zij op 6 januari 2011 geopereerd.

De deskundige stelt dat die operatie bij adequaat handelen al op 4 januari 2011 had kunnen plaats vinden, althans binnen 12 uur na het ontstaan van de dwarslaesieverschijnselen. Een ingreep op zo kort mogelijke termijn is daarom van belang, omdat operatie/decompressie binnen die periode de patiënte nog een kans op enig herstel geeft. Na twee dagen is die kans er niet meer.

De verwijten

Samenvattend verwijt de deskundige Jansen Steur:

  • Het niet bijhouden van een medisch dossier;
  • Het produceren van een ontoereikende ontslagbrief;
  • Het voorbijgaan aan de in casu voor de hand liggende diagnose van uitdroging;
  • Het min of meer uit de lucht laten vallen van een wat bijzondere, in iedere geval niet voor de hand liggende, diagnose en vervolgens niet adequaat reageren op een dergelijke diagnose;
  • Het zonder (schriftelijke) toestemming van de patiënte uitvoeren van een lumbaalpunctie;
  • Het niet juist uitvoeren van een lumbaalpunctie; na twee maal prikken dient te worden nagegaan waarom het prikken niet lukt;
  • Het verstrekken van onjuiste (pijn)medicatie (aspirine na de lumbaalpunctie);
  • Het niet verrichten van enig onderzoek na de mededeling: “kan de benen niet meer bewegen”;
  • Het niet tonen van inzicht dat door het niet reageren op een dergelijke mededeling kostbare tijd verstrijkt, waarmee de vrouw kansen op (enig) herstel zijn onthouden;
  • Er is wel een ontslagbrief, maar de bevindingen daarin zijn weinig gevolgtrekkend en ontoereikend;
  • De punctie was de oorzaak van de bloeding in het wervelkanaal met een latere dwarslaesie tot gevolg;
  • Het kennelijk bewust fout beoordelen van en/of vervalsen van EEG-bevindingen.

Nabestaanden eisen schadevergoeding

RTV-Oost meldt in haar berichtgeving dat de nabestaanden van de inmiddels overleden Duitse vrouw 300.000 euro schadevergoeding eisen van het ziekenhuis in het Duitse Worms. Jansen Steur zou hier enkele maanden hebben gewerkt. De familie doet ook aangifte bij justitie in Duitsland van dood door schuld, zo meldt RTV-Oost.

Jansen Steur moet zich in november verantwoorden voor de Nederlandse strafrechter voor in Nederland gepleegde strafbare feiten. In november beginnen ook de tuchtzaken rond Jansen Steur.

IGZ mede schuldig

Letselschade-expert Yme Drost kreeg meer dan 200 meldingen van Nederlandse slachtoffers van ex-neuroloog Jansen Steur. Drost is van oordeel dat de Nederlandse Inspectie voor de Gezondheidszorg mede schuldig is aan hetgeen de Duitse vrouw in 2011 is overkomen. “Nederlandse toezichthouders stonden er bij en keken er naar. De IGZ heeft Jansen Steur geen strobreed in de weg gelegd om in Duitsland aan de slag te gaan. Sterker nog, ze hebben hem daarbij zelfs alle succes toegewenst”, aldus Yme Drost. Drost is bezig met een onderzoek naar de mogelijkheden om de IGZ, namens een aantal slachtoffers van de ex-neuroloog, civielrechtelijk aansprakelijk te stellen.