Niet eerder zijn oud- inspec­teurs van de Inspectie voor de Gezondheidszorg voor het Medisch Tuchtcollege ge­daagd. In de affaire rond ex­-neuroloog Jansen Steur van het MST in Enschede gaat dat nu gebeuren. Net als met twee oud- bestuurders van het MST. Waarom? En is dit goed?

Ernst Jansen Steur – voor­heen landelijk een voor­naam neuroloog – verklaar­de tussen 1998 en 2004 tal­rijke patiënten ten onrechte onge­neeslijk ziek. Sommigen werden daarvoor jarenlang behandeld, met grote gevolgen.

Jansen Steur bleek verslaafd aan verdovende medicijnen. Om die re­den werd hij in 2004 in alle stilte uit het Medisch Spectrum Twente gezet. De toenmalige leiding van het MST hield de zaak stil om re­putatieschade te voorkomen. Ook toen het grote aantal foute diag­noses aan het licht kwam. Maar ook de Inspectie voor de Gezond­heidszorg (IGZ) faalde, zo bleek al uit spijkerharde rapporten van de onafhankelijke onderzoekscommis­sies Lemstra en Hoekstra.

Dat is de reden dat letselschadespe­cialist Yme Drost uit Hengelo ook tegen twee inspecteurs van de in­spectie een klacht indient. Hij ver­wijt hen nalatigheid in hun contro­lerende taak. Volgens Drost is daar­door onnodig lang leed veroor­zaakt bij patiënten.

De aanklacht is gericht tegen de in­specteurs Ankie Schoenmaker-Mie­dema en Wim Nugteren. Vooral die laatste – een man met een goe­de reputatie – was in beeld toen de medicijnverslaving van Jansen Steur uitkwam. Hij wil niet op de klacht reageren. Hij liet eerder wel weten door het MST nooit goed geïnformeerd te zijn.

Nugerten vertrok in 2009 bij de IGZ, met een koninklijke onder­scheiding. De oud-chirurg werd juist geroemd vanwege zijn initia­tieven voor een betere patiëntvei­ligheid.

Momenteel is Nugteren lid van de raad van toezicht van het Willemi­na Ziekenhuis in Assen. De affaire Jansen Steur lijkt zijn imago niet geschaad te hebben. Op zich opval­lend. Want uit een reconstructie van de misstand ‘ Jansen Steur’ wordt namelijk pijnlijk duidelijk: Nugteren kreeg nooit vat op de af­faire. Zelfs niet nadat de ernst van het falen van Jansen Steur, MST en IGZ al in alle omvang was blootgelegd.

Bij de onderzoekscommissie Hoekstra zag Nugteren de affaire vooral nog als een mediahype. „El­ke arts mist wel eens een diagno­se, maar deze kwam in de krant.”

De commissie stelt dan vast: ‘ Het is de heer Nugteren nog steeds niet duidelijk wat dokter Jansen feite­lijk aan schade heeft berokkend.

Het beeld dat de pers schetst komt niet overeen met het beeld dat bij de inspectie bestaat.”

Hoe verbijsterend ook, daarover gaat de klacht bij het Medisch Tuchtcollege uiteraard niet. Wel over zijn optreden rond 2003. Nug­teren stond toe dat Jansen Steur met stille trom uit het MST kon verdwijnen, zonder tuchtklacht of aangifte bij justitie. Als de arts maar uit het MST verdwijnt, dan is het gevaar geweken, was de op­vatting.

Maar daar valt het nodige op af te dingen. Er waren uit het zieken­huis diverse signalen geweest dat Jansen Steur niet met zijn collega’s kon samenwerken en zijn eigen gang ging. En er zijn veel voorbeel­den waarbij dat leidt tot proble­men voor de veiligheid van patiën­ten.

Ook de wetenschap dat Jansen Steur medicijnverslaafd was, riep bij de IGZ – lees Nugteren ­blijkbaar niet de vraag op of de pa­tiëntveiligheid in het geding was geweest. Er kwam zodoende geen eigen onderzoek naar die vraag.

De IGZ – en dus Nugteren – wordt daarvoor gehekeld door de com­missie Lemstra. Daarin zit dus voor Yme Drost de crux.

Overigens was Nugteren ook dege­ne die de omstreden neuroloog Jansen Steur de kans gaf in Duits­land weer aan het werk te gaan, hoewel de arts nog niet aan alle voorwaarden had voldaan die de IGZ daarvoor aan hem had ge­steld. Zonder dat ook onomstote­lijk vaststond dat de specialist van zijn verslaving af was. Volgens de arts zelf wel. Niettemin zette de Duitse kliniek hem later wel op straat, vanwege vreemd gedrag.

Jansen Steur ging vervolgens aan de slag in een andere Duitse privé­kliniek. Ongemoeid door de IGZ.

De verdediging van de IGZ: onze verantwoordelijkheid is de veilig­heid van patiënten in Nederland, over de grens hebben wij niets te vertellen. Dat mag vreemd zijn, maar in de huidige regelgeving wel waar. Dit zal in de tuchtzaak dan ook geen rol van betekenis kun­nen spelen. En dan is er de klacht tegen Schoenmaker-Miedema. Zij ver­trok mei 2004 bij de IGZ en had voor Nugteren de zaak Jansen Steur in handen. In haar tijd was diens verslaving nog niet bekend, hetgeen in haar voordeel spreekt.

Niettemin wist zij van een opval­lend foute diagnose door Jansen Steur, van alzheimer. En ook dat de betrokken patiënt er een tucht­zaak van wilde maken.

Op zich was dat misschien nog geen reden om bij haar alle alarm­bellen te laten rinkelen. Maar het tegendeel bleek juist waar. Uit de reconstructie blijkt dat Schoenma­ker- Miedema door Kamerlid Erica Terpstra werd aangezet om actie te ondernemen. Terpstra was door de patiënt getipt.

De bemoeienis van het Kamerlid ergert de inspecteur. Ze vertelt het Kamerlid er bovenop te zitten en zegt gepikeerd: ‘Ik heb u niet no­dig om zelf te zien hoe ernstig dit is.’ Zelf noteert ze later nog: ‘Het moet maar een zaak worden.’ Dat oogt goed. Maar de MST-lei­ding van destijds kocht de tucht­klacht af bij de patiënt, die het vechten tegen arts en ziekenhuis moe was. En daarmee was het op­vallend genoeg ook einde verhaal voor de inspecteur, die toch de ernst van de zaak had ingezien.

Ze merkt nog wel dat de patiënt erg aangeslagen is over de gang van zaken, maar ze vraagt niet ver­der. Achteraf is het vermoedelijk de gemiste aankondiging van een lange reeks foute diagnoses en be­handelingen.

Tot slot: Jansen Steur komt nog één keer eerder bij de inspecteur voor in een dossier. Schoenmaker-Miedema heeft in dat geval opval­lend genoeg zelf twijfels bij zijn diagnose, blijkt uit haar notities.

Maar die zaak verdwijnt om niet duidelijke reden daarna snel van haar netvlies. Mogelijk omdat in dit geval veel meer artsen een rol hebben gespeeld.

Als Schoenmaker-Miedema in mei bij de IGZ met vervroegd pen­sioen gaat, is de overdracht aan Nugteren gebrekkig.

Letselschade- expert Drost denkt nu dat hij met deze feiten – en de conclusies van de onderzoekscom­missies Hoekstra en Lemstra – ge­noeg munitie heeft om het vuur te openen op de twee ex-IGZ’ers.

Dat lijkt erg ver te gaan. Het is im­mers primair de arts Jansen Steur die in de fout ging.

Maar een tuchtzaak moet ook niet bedoeld zijn om die reeds afge­zwaaide inspecteurs te brandmer­ken; het kan vooral een signaal zijn aan de huidige inspecteurs, aan de IGZ als organisatie.

In de kwestie Jansen Steur zei de commissie Lemstra: er is te weinig eigen onderzoek, er wordt te veel geleund op de informatie van de betrokken artsen en de ziekenhui­zen zelf. Drost vindt: de inspec­teurs stonden erbij en keken er­naar.

En er zijn intussen veel meer ver­ontrustende zaken met niet-func­tionerende artsen bekend gewor­den, waarbij het IGZ-toezicht een papieren tijger bleek. Het tuchtcol­lege kan met een berisping van de ex-inspecteurs duidelijk maken dat aan die afwachtende houding van de IGZ een grens zit. Dat passief af­wachten tot verwijtbare fouten leidt. Dat de patiëntveiligheid een te groot goed is om maar af te wachten.

Maar daar staat tegenover dat de moord en brand schreeuwende po­litiek in de kwestie Jansen Steur ook eens in de spiegel moet kij­ken. In de loop der tijd is er fors bezuinigd op inspectietaken. Lan­delijk zijn er nog ongeveer hon­derd inspecteurs over. Misschien is dat eigenlijk het pijnpunt waar dit verhaal mee moest beginnen. Te weinig inspecteurs, betekent ook te weinig inspectie. Maar daarover buigt het Medisch Tuchtcollege zich nu eenmaal niet. Voor die klacht kun je daar niet terecht…