De conclusie is opnieuw ontluisterend: De gedupeerde patiënten van neuroloog Jansen Steur zijn, ook na diens vertrek, vijf jaar lang ‘aan hun lot overgelaten’. Dat is het oordeel van de Commissie Lemstra II over de gang van zaken in het MST, na 2004.
Neuroloog Jansen Steur velde tussen 1999 en 2004 bij talrijke patiënten verkeerde diagnoses, mogelijk als gevolg van zijn medicijnverslaving. De zaak werd stilgehouden. Pas in 2009 kwam, na publicaties in TC Tubantia en RTV Oost, de volle omvang van de misdiagnoses naar buiten.
Twee keer fileerde Lemstra nu de affaire Jansen Steur in het Enschedese ziekenhuis. Eerst onderzocht hij de periode tot 2004: hoe kon de arts zo ontsporen… De conclusie was snoeihard. „Waar was de patiënt? Nergens.” Het ziekenhuisbestuur was vooral bezig geweest met het beperken van imagoschade, niet met het welzijn van de patiënten. Nu onderzocht Lemstra: waar was de patiënt na 2004? Lemstra stelt opnieuw vast: ook toen zijn ze aan hun lot overgelaten. „De conclusie kan niet anders luiden”, aldus Lemstra.
Volgens Lemstra is in alle geledingen van het MST gefaald in de zorg voor de patiënt: door de bestuurders, de vakgroep neurologen, de medische staf, de klachtencommissie en zeker de toezichthouders (Raad van Commissarissen). Met name de oud-bestuurders Ruud Ramaker en Tom Zijlstra krijgen harde verwijten. Ramaker heeft – aldus Lemstra – zelfs tegen de inspectie gelogen. Hij verzweeg de eerste foute diagnoses.
Daarna hebben deze bestuurders vooral het probleem weggeorganiseerd van de Raad van Bestuur. Ze lieten het in handen van de overige neurologen, zonder een terugkoppeling te vragen. “De Raad van Bestuur heeft zich uitsluitend gericht op het vertrek van de neuroloog. Toen dat geregel was, de zaak voor de RvB kennelijk opgelost. De toen zittende bestuurders zijn ernstig te kort geschoten. De bestuurders hadden toen onderzoek moeten doen naar de exacte omvang van de misdiagnoses”.
Lemstra noemt de gang van zaken ‘onbegrijpelijk”
Ramaker en Zijlstra hebben daarna om andere redenen het ziekenhuis vanwege een conflict moeten verlaten. Zij hebben voor hun opvolgers geen overdrachtsdossier achtergelaten. Mede daardoor hebben de nieuwe bestuurders geen zicht gekregen op de zaak. Die richtte zich vooral op het financiële beleid en verbouwingsplannen. “De hele affaire Jansen Steur is buiten hun gezichtsveld geraakt.” Dat heeft ook de huidige voorzitter van RvB opgespeeld, Herre Kingma.
Volgens Lemstra is er echter één moment geweest, waar Kingma niet alert is geweest, waardoor hij onwetend bleef. In mei 2007 krijgt hij in een ‘briefing’ te horen dat er ‘een grote schadepost’ is van Jansen Steur. Hij vraagt dan niet door. Lemstra: “Hoewel het begrijpelijk is dat het oude dossier niet in zijn gezichtsveld lag, had hij zich hierover nader moeten laten informeren.”
Uiteindelijk komt Kingma in actie als de omvang van het schandaal in 2009 duidelijk word. Lemstra prijst die aanpak vanaf dat moment.
Lemstra stelt verder dat de andere neurologen het belang van de gedupeerde patiënt onvoldoende onderkend en gediend hebben. “Ze zijn tekort geschoten in de zorg voor de patiënten. Hoewel een foute diagnose niet acuut levensbedreigend is, doet het voortdurend afbreuk aan de levensvreugde. Daar had zo snel mogelijk een einde aan moeten komen. Zij hadden zich sterker moeten opstellen richting RvB.”
Ook de Medische Staf heeft haar verantwoordelijkheid niet genomen, stelt Lemstra. “Hoewel niet goed geïnformeerd door de Raad van Bestuur, had ze zelf moeten nagaan wat de gevolgen waren voor de zorg.”
Ook de Raad van Commissarissen die toezicht moesten houden heeft ‘haar verantwoordelijkheid onvoldoende genomen’, aldus Lemstra.
Bron: www.tctubantia.nl
- Download hier het rapport van de Commissie Lemstra II
- Download hier de samenvatting van het rapport van de Commissie Lemstra II